柴胡桂枝干姜汤病案分析与一方多能的临证拓

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医院单志华

例一：发热合并急性消化道出血

李某，女，83岁。退休教师。身痛流涕4天，发热并柏油便1天。

患者于5天前小有周身酸楚感并流涕，自述服过感冒冲剂。第5天体温突然上升至38.5℃，合并上消化道出血而见柏油便（既往有消化性溃疡病史30年）。

刻下：病人卧床神倦、面红、汗出（头汗为主）、鼻头色淡白，胸胁满不欲食，舌淡苔白而干，有口腔溃疡。左脉弦细数，右寸浮洪重按无力。

辨证：此乃太阳少阳并病，表热未解又出现逆传太阴（脾统血）之变，阳热浮越于上，阴寒凝滞于中，治疗当和解少阳兼温太阴脾寒，内外合治，寒温并用。

方药：柴胡桂枝干姜汤加减。

柴胡18g

黄芩9g

天花粉15g

牡蛎

（先煎）9g

桂枝9g

炙甘草6g

炮姜炭6g

三七粉

（分二次冲）6g

生石膏（先煎）30g

陈皮10g

白术10g

桑叶10g

煎服法：3剂，水煎两遍，去滓，药液混合后继续煎煮剩半，分3次少量频服，徐徐饮之，密切观察病情变化。

服1剂后，头汗止，体温降至37.5℃，病人想喝粥。

翌日再剂，体温正常，病人能下地，自己上卫生间，解下破破糟糟黑便若干，精神状态明显好多了。

第3剂（去石膏）服后，大便颜色转为正常。老太太自己说病好了。

为巩固疗效，上方药量均减半，加大枣6枚，生姜3片顾护脾胃，又服两剂告愈。

这里补充说说为什么要“去滓重煮”：徐灵胎说：“去滓再煎者，此方乃和解之剂，再煎则药性相合……”

《古方选注》：“去滓再煎，恐刚柔不相济，有碍于和也。”

客观上也使药液浓缩，在保证疗效的前提下减轻病人服药痛苦。凡是“去滓重煮”的都有胃脘不适的症状，如“默默不欲饮食”，或“心下痞满”，柴胡剂如此，泻心汤类亦如此。

例二：银屑病（牛皮癣）

袁某，女，58岁。某区教委主任。

主诉：皮疹色红干燥脱屑2个月余。

现病史：患者于年春夏之交患甲状腺血肿，经西药抗生素治疗血肿消失。此后无意中发现躯干及四肢出现大小不等的斑片若干，尤以背腰臀部居多，色红，痒不明显，干燥，患肤表面覆盖有白色鳞屑，医院诊断为银屑病（牛皮癣）。后经人介绍于7月29日来诊。

四诊摘要：面黄少华，鼻头、眼袋色晦黯，大便软，日2次，且长期睡眠欠佳。舌质黯红，苔白稍腻，脉弦细，右关脉、尺脉无力。

因考虑天气炎热，顾虑经方偏于温热，故开始用脏腑辨证，以四君子汤合凉血四物汤对症加减为治。但服药至第三周，皮疹陈旧者复发，且有大部分新生者，色鲜红，并白色干燥鳞屑脱落，程度重于初诊时。伴瘙痒，无汗，烦躁，观病人面黄神疲，表情忧虑，大便不成形，日2次。舌质黯红，苔白而干，脉弦细略数，右关脉有洪象但沉取无力。问其渴否？答曰：口干不欲饮。

遂用六经辨证：此银屑病患病之前有甲状腺血肿病史，乃少阳相火内郁入血可知，虽经抗生素治疗血肿消失，但火郁内闭，值暑热流窜经脉；且平素太阴脾虚肌肤失养，睡眠长期欠佳又阴血暗耗。故少阳枢机不利相火内郁深入血分在前，太阴湿土值暑热壅滞而外发肌肤在后，病属少阳太阴并病。

治则：疏解少阳，温化太阴，兼养血利水。

方药：柴胡桂枝干姜汤（原方比例）加味。

柴胡24g

黄芩9g

天花粉12g

桂枝9g

炙甘草6g

牡蛎

（先煎）9g

干姜6g

当归9g

白芍9g

苍术9g

茯苓9g

生石膏

（先煎）45g

加归、芍养血；苍术、茯苓化湿利水；因皮疹大片色红，伴烦躁，故重用生石膏（辛寒），清热宣透以为佐。

7剂。一剂药水煎两遍，去滓后继续煎煮剩半，分3次服，饭后1小时服，日一剂。

医嘱：保持心情舒畅，清淡饮食，忌酒酪、辛辣、海鲜。

服药一周，皮疹消退大半，色红大部分消失，烦热大减。两周后皮疹完全消退，只留褐色痕迹。如此用柴胡桂枝干姜汤加减治疗两个月，病情稳定，痕迹消失，未再反复。且病人自述，睡眠质量也有很大改善。

后减药量，以每天服药一次巩固，一个月后停药告愈。至今近五年，皮肤正常如病前。

此外，本人临床运用柴胡桂枝干姜汤治疗病症很多，包括脑中风遗症、多种皮肤病(如荨麻疹、湿疹、癣痒)、风湿性关节病等，效果也比较理想。

胡老曾运用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，治疗系统性红斑狼疮两例，分别为32岁和40岁女性患者，疗效显著，使病情稳定恢复中（见《中医临床家·胡希恕》）。

查阅前贤医案，此方还可以加减治疗发狂、疮疡、郁冒、痫证、癃闭、肺劳、肺痿、肺痈、痔漏、久痢、妇科诸疾，还有神衰、失眠、惊恐、抑郁、过敏性哮喘、更年期综合征、中耳炎、头疮、紫斑病，甚至口吃等，不一而足。可见这首柴胡桂枝干姜汤，足以让我等惊叹其中丰富的内涵！

在诊病过程中，我较重视望诊，面部气色的明暗、额头、印堂、鼻准头、口唇的颜色、润燥，即仲景《伤寒论·自序》所批评的“明堂阙庭，尽不见察”，言下之意，望诊要注意这几个部位。明堂即鼻准部，“阙”，本义指宫门外两边连接宫门的楼台，中间有道路。此即两眉之间的印堂，庭为额部中央及颜面，实践证明很有辨证意义。

回想近四十年的从医之路，我深深感到《伤寒论》确实达到了客观脉证与方药高度吻合的境界。这个“证”与“方”的内在规律非常耐人寻味，强调的是临床辨证的精准度。所以胡希恕老师明确提出：“辨方证是辨证的尖端。”

以上，就《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤证，联系临床体会分析条文内涵与方药配伍特点，恳请同道指正。

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